Psychoterapia - strona główna
Artykuły     Porady online     Książki     Testy     Więcej o mnie     Kontakt     Linki

Bogusław Włodawiec

Badania nad efektywnością psychoterapii

Wiekszosc psychologow - praktykow zajmujacych sie psychoterapia i obserwujacych jej efekty jest przekonanych o uzytecznosci swojej pracy. Zwlaszcza, jesli w trakcie szkolenia zawodowego doswiadczyli takze na sobie skutkow poddania sie psychoterapii. Niemniej dla badaczy subiektywne przeswiadczenie terapeutow czy pacjentow o skutecznosci leczenia nie jest dowodem, iz to leczenie jest rzeczywiscie skuteczne.

Skrajny poglad w tej sprawie prezentuje Eysenck, ktorego zdaniem nie ma przekonywujacych dowodow na skutecznosc psychoterapii, zwlaszcza zorientowanej psychoanalitycznie. Uwaza on takze, ze pewna czesc powaznych nerwic z reguly slabnie po dwoch lub trzech latach. Stad poprawe samopoczucia pacjentow poddanych wieloletniej psychoanalizie mozna by rownie dobrze przypisac samoistnej remisji. Pewnosc, ze leczenie bylo skuteczne mozna miec, jego zdaniem tylko poprzez porownanie wynikow badan grupy eksperymentalnej, poddanej psychoterapii, z grupa kontrolna, zlozona z podobnych osob, lecz nie leczonych. Wskazuje on na fakt, iz w niektorych badaniach nie wykryto zadnej roznicy miedzy skutecznoscia roznych rodzajow terapii, ktore okazywaly sie tak samo skuteczne. Twierdzi on takze, ze skutecznosc roznych rodzajow terapii zblizona jest do efektu placebo, co dowodziloby nieskutecznosci psychoterapii. Wyniki badan, w ktorych nie wykryto zwiazku miedzy czasem trwania terapii czy kwalifikacjami terapeuty a efektami, takze uwaza za dowod nieskutecznosci terapii. Szczegolnie ostro krytykuje psychoanalize, wykazujac np. brak dowodow na istnienie dzieciecej seksualnosci. Wytyka ponadto brak badan nad efektami dlugoterminowej psychoanalizy.

Jedyny wyjatek robi Eysenck dla terapii behawioralnej, bedac przekonanym co do jej skutecznosci. Powolujac sie na badania twierdzi, ze jest dwa razy skuteczniejsza od innych metod.

Krytyka Eysencka przyczynila sie do rozwoju badan nad efektywnoscia psychoterapii i podniesienia ich metodologicznej poprawnosci. W badaniach tych na ogol stosuje sie grupy kontrolne i (lub) powtarzanie pomiarow po dluzszym okresie czasu od zakonczenia leczenia w celu sprawdzenia, czy uzyskana poprawa utrzymuje sie. Niemniej niejednokrotnie brak jest odpowiednich narzedzi do precyzyjnego pomiaru efektow terapii, co moze byc przyczyna, ze w niektorych wypadkach nie wykrywa sie efektow badz roznic miedzy grupami leczonymi roznymi metodami. Trzeba tez wziac pod uwage, ze efekty terapii moga byc rozne w zaleznosci od rodzaju zaburzenia, cech pacjentow, jak rowniez osobowosci czy kwalifikacji terapeutow oraz stosowanych metod leczenia. O ile wobec konkretnego pacjenta moze okazac sie skuteczna jedna z metod, zas inne bylyby bezuzyteczne, to przy porownywaniu duzych grup pacjentow wybranych losowo calkowicie rozne metody leczenia moga miec podobna skutecznosc.

Poglady Eysencka wydaja sie kontrowersyjne takze dlatego, iz jego krytyka psychoanalizy i poparcie dla terapii behawioralnej wydaja sie nieco przesadzone. Byc moze nie ma naukowych dowodow na seksualnosc dziecieca, ale wystarczy zajrzec do dowolnego przedszkola i zapytac pracujace tam przedszkolanki o zachowania seksualne dzieci i o reakcje, jakie zalecaja wobec tego zjawiska podreczniki pedagogiki. Krytycy terapii behawioralnej twierdza natomiast, ze rzeczywiscie w wielu wypadkach usuwa ona szybko objawy zaburzen, lecz pozostawia ich przyczyny, ktore z czasem spowoduja powrot objawow, badz beda przejawiac sie w innej formie.

Bergin i Lambert ponownie przeanalizowali wyniki badan na ktore powolywal sie Eysenck i wykazali tendencyjnosc jego analiz. Okazalo sie, ze Eysenck niejednokrotnie liczyl odsetki poprawy wsrod poddanych psychoterapii pacjentow z nerwica, wlaczajac w te liczbe takze pacjentow z inna diagnoza: np. psychopatycznych, uzaleznionych, a takze, ze zaliczal do grupy osob poddanych psychoterapii takze tych, ktorzy przerwali terapie. Autorzy ci wykazali, ze przyjmujac inne kryteria wlaczania do grup oraz inne kryteria poprawy mozna otrzymac zupelnie inny obraz efektywnosci psychoterapii nerwic na podstawie tych samych badan, ktore analizowal Eysenck.

Badacze ci podjeli takze probe wyjasnienia zjawiska samoistnej remisji. Na podstawie badan nad tym zjawiskiem wysuneli przypuszczenie, ze zachodzi ona pod wplywem nieprofesjonalnej pomocy otrzymywanej przez chorych poza placowkami opieki zdrowotnej - od przyjaciol, rodziny, znajomych, duchownych i nauczycieli. Stwierdzili, ze badani amerykanscy studenci wlasnie u takich osob poszukiwaliby pomocy w przypadku problemow emocjonalnych, na ostatnim miejscu wymieniajac psychiatrow. Wykazali takze, ze nieprofesjonalna pomoc moze byc efektywna. Stwierdzenie to rzuca nowe swiatlo na porownania wynikow badan pacjentow poddanych psychoterapii z pacjentami z grup kontrolnych oczekujacych na leczenie, podwaza bowiem przyjmowane dotychczas zalozenie, ze osoby z grup kontrolnych nie otrzymaly w tym czasie zadnej pomocy psychologicznej.

Podsumowujac dokonany przeglad badan nad efektywnoscia psychoterapii autorzy ci stwierdzili, ze psychoterapia psychoanalityczno - wgladowa, humanistyczna, behawioralna i w mniejszym stopniu - poznawcza opieraja sie na rzetelnych podstawach empirycznych. Wyniki uzyskiwane za pomoca tych form terapii sa lepsze niz efekty braku leczenia lub roznych rodzajow placebo. Powyzsze szkoly terapeutyczne sa mniej wiecej rownie skuteczne wobec szerokiego kregu pacjentow ambulatoryjnych, wobec ktorych zazwyczaj stosuje sie te metody leczenia Stwierdzili takze, ze wystepowanie samoistnej remisji jest rzadsze niz przypuszczano. Gdyby jednak samoistne remisje wystepowaly rzeczywiscie w 2/3 przypadkow nerwic w ciagu okresu 2 lat, jak twierdzil Eysenck, to i tak psychoterapia bylaby godna polecenia, umozliwia bowiem uzyskanie wyzszych odsetkow poprawy w krotszym czasie.

Wyniki najnowszych badan nad efektywnoscia psychoterapii nie sa jednoznaczne, lecz na ogol wskazuja na skutecznosc psychoterapii w zakresie leczenia roznego typu zaburzen psychicznych badz psychosomatycznych.

Ragsdale, Cox, Finn i Eisler badali 24 uczestnikow krotkoterminowego stacjonarnego programu terapii zespolu stresu pourazowego (PTSD) zwiazanego z wojna. Uczestnicy byli badani testami psychologicznymi przed i po terapii. Ich odpowiedzi porownano do liczacej rowniez 24 osoby grupy porownawczej, oczekujacej na takie leczenie. Trzeba jednak zaznaczyc, ze w tym czasie grupa porownawcza odbyla tygodniowa ambulatoryjna terapie grupowa zespolu stresu pourazowego. W grupie objetej stacjonarnym programem terapii wystapila znaczaca poprawa w zakresie poczucia beznadziejnosci, poczucia winy i wstydu, poczucia osamotnienia oraz ekspresyjnosci emocjonalnej. Inne wskazniki funkcjonowania psychologicznego, jak umiejetnosci interpersonalne, lek, zlosc i objawy zespolu stresu pourazowego nie zmienily sie znaczaco po leczeniu. Nie zanotowano natomiast zadnych pozytywnych zmian w grupie porownawczej osob oczekujacych na leczenie.

Agosti i Ocepek-Welikson porownali rezultaty leczenia chronicznej depresji o wczesnym poczatku przy pomocy trzech roznych metod: terapii behawioralno - poznawczej, psychoterapii interpersonalnej oraz stosowania imipraminy. Czwarta grupa pacjentow otrzymywala placebo. Program badawczy obejmowal 65 pacjentow leczonych ambulatoryjnie. Rezultaty terapii behawioralno - poznawczej, psychoterapii interpersonalnej i leczenia imipramina nie roznily sie od stosowania placebo. Nie znaleziono takze zwiazku miedzy czasem trwania glebokiej depresji a odpowiedzia na specyficzne leczenie. Autorzy uwazaja, ze potrzebne sa dalsze badania, czy psychoterapia polaczona z leczeniem farmakologicznym przynosi poprawe spolecznego funkcjonowania i jakosci zycia pacjentow z chroniczna depresja.

Podobnie Liou i Her badali skutecznosc roznych metod leczenia grupy 62 hospitalizowanych pacjentow z silnymi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci uczestniczyli w osmiu sesjach grupowej psychoterapii: behawioralnej, poznawczej albo wspierajacej. W tym samym czasie 16 pacjentow z badanej grupy zostalo przydzielonych do grupy kontrolnej, ktora nie brala udzialu w psychoterapii, natomiast otrzymywala trojcykliczne antydepresanty (aminotryptyline, imipramine lub doksepine). Po czterech tygodniach trzy grupy objete leczeniem psychologicznym przejawialy znaczaca poprawe w porownaniu do grupy kontrolnej. W sumie 58% proby objetej psychoterapia osiagnelo remisje na zakonczenie leczenia, zas dalsze 28% znaczaca poprawe. Reszta nadal spelniala kryteria silnych zaburzen depresyjnych. Nie stwierdzono zadnych znaczacych roznic miedzy poszczegolnymi podejsciami terapeutycznymi jesli chodzi o uzyskane rezultaty. Autorzy stwierdzaja, ze w przypadku stacjonarnego leczenia pacjentow depresyjnych efekty psychoterapii wypadaja korzystniej w porownaniu do grupy kontrolnej, wskazujac na efektywnosc stacjonarnej psychoterapii depresji

Opdyke i wspolpracownicy probowali opisac utrzymujace sie symptomy depresji u pacjentow w podeszlym wieku podczas kontynuacji terapii laczacej przyjmowanie nortryptyliny i udzial w psychoterapii interpersonalnej, a nastepnie ustalic, ktore symptomy sa najbardziej uporczywe i zbadac korelacje miedzy nimi. Interesowaly ich tez rozne reakcje pacjentow na kombinowane leczenie. Przeprowadzili badania obejmujace grupe 105 pacjentow w podeszlym wieku z diagnoza depresji, powtarzajac pomiary Skala Depresji Hamiltona i Skala Globalnej Oceny dwa razy miesiecznie w ciagu czterech miesiecy oraz stosujac analize regresji. Obie skale wskazywaly na skromna, ale statystycznie istotna poprawe. Zmiennosc wynikow w skali Hamiltona byla najbardziej oczywista w zakresie symptomow obnizonego nastroju, apatii, leku, poczucia winy, bezsennosci, obnizonego popedu plciowego. W zakresie innych objawow: hipochondrii, braku apetytu, utraty na wadze, mysli samobojczych, braku wgladu rowniec przejawiala siz wyraznie i zdecydowanie. Analiza wzoru odpowiedzi wykazala, ce ź pacjentow doswiadczyla jednego lub wizcej krotkiego zaostrzenia. Wiekszosc pacjentow osiagnela przecietny poziom nasilenia objawow, porownywalny do zdrowej grupy osob w podeszlym wieku. Zdaniem autorow, uzyskane rezultaty umacniaja optymistyczne zapatrywania na dlugotrwala depresje, podkreslajac, ze pelna remisja w takich przypadkach jest celem mozliwym do osiagniecia.

Badano takze efektywnosc psychoterapii wobec pacjentow z zaburzeniami somatycznymi. Podzielono losowo 70 pacjentow z takimi zaburzeniami na grupe eksperymentalna i kontrolna. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wszystkich pacjentow otrzymali list konsultacyjny z zaleceniami leczenia odpowiednimi wobec zaburzen somatycznych. Pacjenci z grupy eksperymentalnej zostali zaproszeni do uczestnictwa w osmiu sesjach grupowej psychoterapii, oprocz konsultacji zapewnianych przez ich lekarzy; 45% z nich bralo udzial w jednej lub wiecej takich sesji. Pacjenci z grupy eksperymentalnej relacjonowali znaczaca poprawe zdrowia fizycznego oraz psychicznego po terapii i rok pozniej. W im wiekszej liczbie sesji grupowej psychoterapii pacjenci uczestniczyli, tym wieksza byla poprawa w zakresie zdrowia ogolnego i psychicznego. Terapia grupowa i konsultacje pozwolily takze zaoszczedzic 52% kosztow opieki zdrowotnej, wskazujac tym samym, zdaniem autorow, ze poprawa wynikow leczenia bez eskalacji kosztow opieki jest mozliwa ekonomicznie w tej licznej grupie pacjentow.

Studia przypadkow wskazywaly, ze leczenie psychologiczne moze miec korzystny wplyw w przebiegu luszczycy. Zachariae i wspolpracownicy postanowili zbadac te hipoteze w warunkach eksperymentalnych. Piecdziesieciu jeden pacjentow z luszczyca zostalo losowo przydzielonych do grupy objetej leczeniem, badz do grupy kontrolnej. Pacjenci z grupy objetej leczeniem uczestniczyli w siedmiu sesjach indywidualnej psychoterapii w ciagu 12 tygodni. Techniki interwencyjne wlaczaly radzenie sobie ze stresem, fantazje kierowane i relaksacje. Zmiany byly mierzone za pomoca trzech wskaznikow: wskaznika surowosci powierzchni luszczycy (Pasoriasis Area Severity Index - PASI), calkowitego wyniku oznak (Total Sign Score - TSS) oraz wykorzystujacego zjawisko Dopplera laserowego pomiaru przeplywu krwi w skorze (Laser Doppler Skin Blood Flow - LDBF). Pomiary przeprowadzono w chwili rozpoczynania leczenia oraz jeszcze trzykrotnie: w czwartym i osmym tygodniu leczenia i po zakonczeniu leczenia (w 12 tygodniu). Drobne, ale istotne zmiany wykryto za pomoca wskaznikow TSS i LDBF w grupie objetej leczeniem, zas nie wykryto ich w grupie kontrolnej. Gdy analizy zostaly przeprowadzone dla obu grup oddzielnie, okazalo sie, ze grupa bioraca udzial w psychoterapii wykazywala istotna redukcje objawow na kazdym z trzech pomiarow przebiegu luszczycy. Zdaniem autorow, uzyskane przez nich wyniki badan sugeruja, ze psychoterapia moze wywierac korzystny wplyw w przebiegu luszczycy.

Van Dulmen, Fennis i Bleijenberg badali efektywnosc grupowej terapii behawioralno - poznawczej u osob z zespolem jelita drazliwego. Porownywali po zakonczeniu terapii stan grupy objetej programem leczenia ze stanem grupy porownawczej zlozonej z osob oczekujacych na leczenie, a takze sprawdzil efekty terapii po uplywie dluzszego okresu czasu. Program terapii obejmowal osiem 2 - godzinnych sesji grupowych w ciagu trzech miesiecy. Wykonano badania kontrolne stanu pacjentow z 25 - osobowej grupy eksperymentalnej i 20 - osobowej grupy porownawczej. Dolegliwosci ze strony ukladu pokarmowego pacjentow, ktorzy przeszli terapie byly znaczaco mniejsze w porownaniu do dolegliwosci pacjentow, ktorzy oczekiwali na terapie. Ponadto, zgodnie z celami terapii, liczba efektywnych strategii radzenia sobie wzrosla bardziej, zas liczba zachowan polegajacych na unikaniu zmniejszyla sie bardziej w grupie objetej terapia w porownaniu do grupy kontrolnej, oczekujacej na terapie. Nastepnie leczeni pacjenci byli badani po uplywie srednio 2.25 lat (od pol roku do 4 lat) od zakonczenia terapii. Okazalo sie, ze pozytywne zmiany utrzymuja sie. Dolegliwosci ze strony ukladu pokarmowego, liczba efektywnych strategii radzenia sobie, zachowania polegajace na unikaniu wykazywaly w dalszym ciagu poprawe w porownaniu do stanu sprzed terapii. Zdaniem autorow, terapia behawioralno - poznawcza jest efektywna w leczeniu zespolu jelita drazliwego, w stymulowaniu strategii radzenia sobie oraz redukowaniu zachowan polegajacych na unikaniu.

We Wloszech badano zmiany w zakresie powiazanej ze zdrowiem jakosci zycia (health-related quality of life - HQL), porownujac sile trzech oddzialywan roznego typu, a mianowicie leczenia psychofarmakologicznego, tego samego leczenia wraz z udzielanym przez wolontariuszy wsparciem spolecznym oraz trzeciego leczenia, w ktorym wlaczono trening autogenny. Osobami badanymi byli cierpiacy na raka (z duzymi guzami w roznych miejscach) pacjenci w podeszlym wieku w trakcie leczenia, z objawami leku i (lub) depresji zwiazanej ze swoja choroba. Do oceny powiazanej ze zdrowiem jakosci zycia zastosowano 9 samoopisowych kwestionariuszy wielowymiarowych lub jednowymiarowych . W badaniu bralo udzial 72 chorych w wieku od 66 do 85 lat (srednia wieku 70,7) 42 mezczyzn i 30 kobiet. Badanie wykazalo uzytecznosc psychofarmakoterapii (w ktorej stosowano alprazolam i sulpiryd) oraz innego specyficznie pomocnego leczenia w redukcji incydentow majacych wplyw na jakosc zycia, a zwiazanych z ubocznymi skutkami leczenia raka oraz wyzszosc zintegrowanej strategii, bazujacej zarowno na farmakoterapii, jak i na interwencjach psychosocjalnych, takich jak udzielane przez wolontariuszy wsparcie spoleczne. Jednakze udzial w treningu autogennym okazal sie byc czynnikiem bez znaczenia. Wykonana przez badaczy analiza wariancji nie pozwolila ustalic, ktora sposrod dwoch uzytecznych metod zintegrowanego leczenia (farmakoterapia i wsparcie spoleczne) winna byc uznana za leczenie z wyboru, gdyz okazaly sie one prawie jednakowo efektywne.

Podobne rezultaty uzyskal Kogon, ktory donosi o statystycznie istotnym wplywie interwencji psychospolecznych na czas przezycia kobiet chorych na raka piersi z przerzutami.

W innych badaniach porownywano efektywnosc leczenia bulimii metodami terapii behawioralno - poznawczej i psychodynamicznie zorientowanej terapii wspierajacej. Poszukiwano przy tym odpowiedzi na pytania, czy dwuetapowa interwencja farmakologiczna (w ktorej stosowano antydepresanty - najpierw desipramine, a gdy okazywala sie nieskuteczna albo slabo tolerowana - fluoksetyne) moze zwiekszac korzysci odnoszone z udzialu w psychoterapii, a takze, czy kombinacja leczenia farmakologicznego i psychologicznego jest lepsza niz sama farmakoterapia. Grupa 120 kobiet z diagnoza bulimii zostala podzielona losowo na otrzymujace leki i otrzymujace placebo. Czesc z nich uczestniczyla w terapii behawioralno - poznawczej, czesc zas w psychoterapii wspierajacej. Okazalo sie, ze terapia behawioralno - poznawcza jest lepsza niz terapia wspierajaca w redukcji behawioralnych objawow bulimii (objadania sie i wymiotowania). Pacjentki przyjmujace leki w kombinacji z oddzialywaniem psychologicznym wykazywaly wieksza poprawe w zakresie objadania sie i depresji niz pacjentki otrzymujace placebo wraz z psychologicznym oddzialywaniem. W dodatku okazalo sie, ze poznawczo - behawioralna terapia wraz z lekami jest lepsza niz same leki, czego nie mozna bylo powiedziec o psychoterapii wspierajacej. Zdaniem autorow, terapia behawioralno - poznawcza jest psychologicznym leczeniem z wyboru w przypadkach bulimii. Korzysci z psychoterapii moze zwiekszac stosowanie dwuetapowej interwencji farmakologicznej z uzyciem fluoksetyny.

Podobnie inni badacze porownywali skutecznosc analitycznej terapii stacjonarnej (N=32) i systemowej terapii ambulatoryjnej (N=39) stosowanej wobec pacjentek z bulimia. Efekty terapii byly szacowane 14, 26 i 38 miesiecy po rozpoczeciu leczenia. Zalozenia autorow o generalnej efektywnosci obu podejsc terapeutycznych zostaly potwierdzone: oba rodzaje terapii w sposob satysfakcjonujacy redukowaly w dlugim okresie czasu zachowania objawowe, jak rowniez inne czynniki powiazane z bulimia. Badaczom nie udalo sie zidentyfikowac zroznicowanych efektow obu metod leczenia, jakich oczekiwali od bardzo roznych podejsc terapeutycznych. Przewazaly podobienstwa wynikow obu rodzajow terapii, z odrobina lepszych rezultatow w przypadku stacjonarnej terapii analitycznej.

Z kolei inni autorzy sprawdzili biezacy stan badan nad psychoterapia bulimii, przegladajac badania uzywajace losowych metod doboru do proby eksperymentalnej i kontrolnej. Stwierdzili, ze aktualne dane badawcze przekonywujaco przemawiaja za skutecznoscia terapii behawioralno - poznawczej. Niemniej pewne wazne pytania badawcze dotyczace tej dziedziny wiedzy pozostaja niewyjasnione.

Monti i in. referujac badania innych autorow oraz swoje wlasne nad skutecznoscia leczenia uzaleznienia od alkoholu stwierdzaja, ze potwierdzona zostala skutecznosc podejsc zawierajacych elementy behawioralnego treningu konkretnych zachowan, pozwalajacych na lepsze funkcjonowanie w roznych sytuacjach, takich jak trening spolecznych zachowan konstruktywnych, trening radzenia sobie ze stresem, czy program srodowiskowy (polegajacy na restrukturyzacji rodzinnego, spolecznego i zawodowego obszaru zycia osoby uzaleznionej, tak, by kazdy z nich zachecal do utrzymania trzezwosci).

Tillett przeszukal literature dotyczaca badan nad efektywnoscia psychoterapii obejmujaca ponad 1000 pozycji. Rezultaty swoich poszukiwan uznal za solidny dowod generalnej skutecznosci psychoterapii Stwierdzil przy tym, ze przyczyny zroznicowania korzysci osiaganych przez pacjentow nie sa jeszcze dostatecznie rozpoznane. Zauwazyl ponadto, ze terapia krotkoterminowa jest stosowana w szerokiej gamie sytuacji i moze byc zaskakujaco efektywna. Uwaza on jednakze, iz chroniczna i zlozona psychopatologia wymaga prawdopodobnie terapii dlugoterminowej.

Do podobnych wnioskow doszli Coreyowie stwierdzajac, iz przeglad badan empirycznych dostarcza licznych dowodow na to, ze udzial w grupie terapeutycznej przyczynia sie do dajacej sie zaobserwowac poprawy w bardzo wielu roznych okolicznosciach, sytuacjach i instytucjach. Ciagle jednak nie zostalo rozstrzygniete w jaki sposob procesy i zjawiska zachodzace w grupie prowadza do zmiany u uczestnikow, w jaki sposob czlonkowie grupy wplywaja na zjawiska w grupie oraz jakie aspekty psychologicznego funkcjonowania czlowieka w najwiekszym stopniu podlegaja w nich zmianom.

Seligman, powolujac sie na badania konsumenckie (Consumer Reports z 1995 roku) stwierdza, ze pacjenci odnosza znaczne korzysci z udzialu w psychoterapii, ze terapia dlugoterminowa dziala znacznie lepiej niz krotkoterminowa oraz ze psychoterapia stosowana samodzielnie dziala podobnie jak stosowana w polaczeniu z farmakoterapia. Ponadto niespecyficzna psychoterapia dziala lepiej niz jakakolwiek inna dla kazdego rodzaju zaburzenia oraz psycholodzy, psychiatrzy i pracownicy socjalni osiagaja podobne rezultaty jako terapeuci. Wszyscy oni maja lepsze wyniki niz doradcy malzenscy i dlugoterminowa terapia rodzinna. Gorzej lecza sie pacjenci, ktorzy mieli ograniczony wybor terapeuty lub czasu terapii. Niestety, ze wzgladow etycznych nie jest mozliwa ocena skutecznosci terapii dlugoterminowej metodami eksperymentalnymi - tj. z grupa kontrolna otrzymujaca jedynie placebo przez okres np. dwoch lat badan.

Czechoslowackie badania nad skutecznoscia psychoterapii zdaja sie wskazywac, ze terapeuci bywaja bardziej sceptyczni w ocenie efektow swojej pracy niz ich pacjenci. W badaniach Matouska stwierdzono u 128 pacjentow leczonych w Lobči w 1974 roku poprawe bezposrednia po leczeniu wedlug oceny pacjentow u 84%, zas wedlug oceny terapeutow u 64%. Wsrod 141 pacjentow z Horni Palata procent poprawy byl nieco nizszy: 64% wedlug oceny pacjentow i 43% wedlug oceny terapeutow. Kratochvil cytuje takze polskie badania: Kuliszkiewicza w Klinice Nerwic IPN, Lapinskich i Osuchowskiej w Osrodku Leczenia Nerwic w Rasztowie oraz wlasne w Oddziale Psychoterapeutycznym dla Nerwic w Komorowie, ktore przemawiaja za efektywnoscia psychoterapii prowadzonej w tych osrodkach. Odsetki poprawy oscylowaly w nich wokol 90% .

Czabala komentujac wyniki badan nad skutecznoscia psychoterapii stwierdza, ze niejednoznacznosc niektorych z nich wynika raczej z jakosci badan niz z malej skutecznosci terapii. Kliniczne doswiadczenie bowiem, potwierdzone ciaglym intensywnym rozwojem roznych oddzialywan grupowych dostarcza wielu danych, ze rozne formy psychoterapii grupowej przynosza ulge objawowa roznego typu pacjentom, dajac im mozliwosc zrozumienia swojego zachowania i przezywanych uczuc oraz uczac nowych zachowan ulatwiajacych funkcjonowanie.

Analiza efektow psychoterapii nastrecza bowiem wiele trudnosci. W badaniach z koniecznosci przyjmuje sie zalozenia o homogenicznosci terapeutow (zwlaszcza, jesli reprezentuja te sama szkole psychoterapeutyczna) i homogenicznosci pacjentow (jesli maja te sama diagnoze). Tymczasem terapeuci roznia sie miedzy soba plcia, wiekiem, wlasciwosciami osobowosciowymi, systemem wartosci, doswiadczeniem klinicznym i kwalifikacjami, pacjenci zas glebokoscia zaburzen, aktywnoscia w toku psychoterapii, motywacja, inteligencja, wyksztalceniem, ogolna sytuacja zyciowa i innymi cechami, co ma niekontrolowany wplyw na efekty terapii. Nie bez znaczenia sa tez warunki, w jakich przebiegaja sesje terapeutyczne, czas ich trwania i czestotliwosc spotkan.

Porownywanie wynikow roznych badan nad roznymi metodami psychoterapii pociaga za soba dalsze powazne ograniczenia. Do pomiaru efektow terapii stosowane bywaja rozne narzedzia, o roznym stopniu wrazliwosci, co utrudnia porownywanie wynikow. Ponadto odmienne szkoly terapeutyczne inaczej formuluja cele terapii i zwiazane z nimi kryteria poprawy. W terapii behawioralnej kladzie sie nacisk na ustapienie objawow zglaszanych przez pacjenta, w psychoanalizie - na uzyskanie wgladu, w terapii poznawczej - na restrukturyzacje obrazu wlasnej osoby i otoczenia, w terapii Gestalt - na uznanie mozliwosci wyboru i wziecie zan odpowiedzialnosci, w terapii skoncentrowanej na kliencie - na spontanicznosc w ekspresji emocji. Utrudnia to ustalenie, ktora ze szkol terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy.

Wsrod proponowanych ogolnych kryteriow poprawy wymienia sie: ustapienie aktualnych symptomow oraz postep w funkcjonowaniu psychicznym i spolecznym, oceniane przez obiektywnych obserwatorow, samopoczucie, o ktorym informuje sam pacjent, funkcjonowanie spoleczne oceniane na podstawie relacji najblizszego otoczenia pacjenta, strukture osobowosci pacjenta, oceniana przez klinicystow. Istnieje jednak poglad, ze pacjenci zglaszaja sie na psychoterapie z roznego rodzaju problemami, wobec ktorych cele psychoterapii winny byc formulowane odmiennie. Nie mozna by zatem przyjac jednolitych, wspolnych dla wszystkich pacjentow kryteriow poprawy.

Badania nad efektywnoscia psychoterapii przeprowadzone w Polsce wykazuja jej skutecznosc. Gajewska badala skutecznosc psychoterapii pacjentow leczonych w Osrodku Terapii i Rozwoju Osobowosci (OTiRO) stwierdzajac bardzo istotna statystycznie poprawe stanu kondycji psychicznej, mierzonej Kwestionariuszem Kondycji Psychicznej (KKP) oraz zmniejszenie nasilenia objawow psychopatologicznych. Nie stwierdzila natomiast zadnych istotnych zmian w tym czasie w grupie kontrolnej zlozonej z osob oczekujacych na psychoterapie, poza dwiema podskalami KKP (skala autonomii osobistej i skala samoakceptacji), w ktorych wyniki pogorszyly sie.

Siwiak - Kobayashi wykazala, ze w skutek dwunastotygodniowego oddzialywania terapeutycznego w Klinice Nerwic Instytutu Psychiatrii i Neurologii zachodzi u pacjentow poprawa odczuwana subiektywnie i oceniana tak przez terapeutow. Poprawa objawowa oceniana za pomoca Klinicznej Listy Objawow korelowala ze zmiana postaw i zachowan pacjentow.

Podobnie Golczynska wykazala skutecznosc 10 tygodniowej psychoterapii grupowej prowadzonej w Klinice Nerwic IPN. Badala ona 137 pacjentow kliniki (82 kobiety i 55 mezczyzn) z rozpoznaniami nerwicy lub zespolu lekowego, z licznymi objawami wegetatywnymi, nerwicy hipochondrycznej, neurastenicznej, depresyjnej, histerycznej lub anoreksji. Pacjenci byli podzieleni na 13 grup terapeutycznych, z czego w jednej, oprocz psychoterapii dodatkowo zastosowano medytacje, zas w drugiej hipnoterapie. Wszystkie grupy wykazaly istotna statystycznie redukcje objawow, mierzona Kliniczna Lista Objawow, przy czym dwie grupy, w ktorych zastosowano dodatkowo medytacja lub psychoterapie wykazywaly znamiennie wieksza redukcje objawow. Grupy stosujace dodatkowo medytacje lub hipnoterapie wykazywaly takze istotna poprawe w zakresie leku jako cechy, mierzonej kwestionariuszem STAI Spielbergera, czego nie wykazywaly pozostale grupy. Ponadto w obu grupach z dodatkowymi zajeciami nie wykazano istotnych zmian w zakresie neurotycznosci, mierzonej kwestionariuszem MPI Eysencka, natomiast w pozostalych grupach nastapil nieoczekiwany wzrost poziomu neurotycznosci. Zadna z grup nie wykazala istotnych statystycznie zmian w zakresie poczucia kontroli, mierzonego testem I-E Rottera. Natomiast jesli chodzi o ocene skutecznosci leczenia dokonywana przez terapeutow (mierzona testem Ocena Klinicznej Poprawy), to okazalo sie iz terapeuci przypisywali grupom, ktore nie mialy dodatkowych zajec, najwieksza poprawe objawowa i wgladowa. Grupy te nie roznily sie zas, jesli chodzi o poprawe w zakresie reorientacji czy o poprawe szacowana testem Ocena Wynikow Leczenia Höcka.

Dakowska badala styl radzenia sobie w sytuacjach trudnych i jego zwiazek z nasileniem objawow psychopatologicznych pacjentow nerwicowych leczonych w Klinice Nerwic IPN. Badania objely 144 osoby. Oceniala takze zmiany pod wplywem leczenia, mierzac m.in. za pomoca siedmiu skal kwestionariusza HSCL nasilenie objawow psychopatologicznych (somatyzacji, depresji z niepokojem, depresji z zahamowaniem, natrectw, agresji - wrogosci, leku fobicznego i nadwrazliwosci interpersonalnej) na poczatku i na koncu 10-tygodniowej psychoterapii indywidualnej i grupowej.

Na poczatku leczenia pacjenci wykazywali wysokie nasilenie objawow psychopatologicznych. Ich nasilenie wysoko korelowalo z unikowymi strategiami radzenia sobie. Po zakonczeniu leczenia uzyskano bardzo istotna poprawe we wszystkich wymienionych wyzej skalach HSCL. Analiza korelacji miedzy poprawa objawowa (mierzona roznica przed i po leczeniu w poszczegolnych skalach HSCL) i stosowanymi przez pacjentow strategiami radzenia sobie, wykazala tendencje do stosowania przez nich innych niz poprzednio strategii radzenia sobie w miare ustepowania objawow. Istotne znaczenie zdawala sie miec strategia "rozwiazywanie problemow", ktora korelowala wysoko ze zmniejszeniem sie nasilenia somatyzacji, depresji z niepokojem i agresji - wrogosci. Na poprawe w zakresie depresji z niepokojem mogla tez miec wplyw strategia "wyladowania emocjonalnego".

Sarol - Kotelnicka badala skutecznosc 10 - tygodniowej psychoterapii pacjentow z zaburzeniami osobowosci, leczonych w Klinice Nerwic IPN. Efekty terapii byly szacowane przy pomocy Klinicznej Listy Objawow, skali ocen wynikow terapii Höcka - Hess oraz Ankiety Katamnestycznej.

Poprawe objawowa mierzona Kliniczna Lista Objawow oceniano porownujac wyniki uzyskane przez badana grupe w pierwszym tygodniu leczenia, w ostatnim tygodniu leczenia oraz rok po wypisie z Kliniki. W ostatnim tygodniu leczenia badana grupa wykazywala istotna statystycznie poprawe w dziewieciu kategoriach objawowych, w porownaniu do wynikow w chwili rozpoczynania terapii. Natomiast rok po terapii poprawa utrzymala sie juz tylko w pieciu kategoriach objawowych, takich jak: lek, napiecie, neurastenia, zaburzenia snu oraz w wyniku ogolnym. Ponadto rok po terapii nastapila dalsza poprawa w zakresie kategorii "inne" (tiki, jakanie). Badana grupa wykazala wiec istotnie lepszy stan zdrowia w porownaniu ze stanem poczatkowym, jednakze, w miare uplywu czasu po zakonczeniu terapii stan ten sie pogarszal.

Grupa badana wysoko oceniala korzysci z leczenia (szacowane przy pomocy skali Höcka - Hess) uzyskane dla zmiany sytuacji rodzinnej i zawodowej, jak i wartosc leczenia.

Analiza listow przysylanych przez pacjentow oraz uwag przekazywanych w kontakcie osobistym rok po terapii wykazala, ze pacjentow tych mozna podzielic na trzy grupy:

1.      tych, ktorym leczenie pomoglo w rozwiazywaniu problemow osobowosciowych;

2.      tych, ktorym leczenie nie w pelni pomoglo, ale oceniaja pobyt w Klinice pozytywnie;

3.      tych, ktorym leczenie nie pomoglo lub wrecz zaszkodzilo.

Pierwsza grupa pacjentow zwracala uwage na takie zmiany w swoim zyciu po terapii jak: radzenie sobie w trudnych sytuacjach bez lekow, zaprzestanie siegania po alkohol w trudnych sytuacjach, zmiane stosunku do siebie i otoczenia, wieksza samodzielnosc, nauczenie sie organizowania sobie wolnego czasu, latwiejsze, mniej konfliktowe kontakty spoleczne, poprawe relacji z najblizszymi, latwiejsze znoszenie niepowodzen, nie korzystanie z leczenia i zwolnien lekarskich, dostrzeganie swoich glownych problemow i proba zdystansowania sie od nich, gdy nie mozna ich rozwiazac oraz nauczenie sie wyciagania wnioskow z wczesniejszych doswiadczen.

Druga grupa pacjentow jako korzysc z leczenia podawala zdobycie wiekszej wiedzy o sobie, lecz pomimo tej wiedzy nie zawsze potrafili oni uporac sie ze swoimi glownymi problemami. Stwierdzali, ze nadal siegaja po leki czy alkohol w trudnych sytuacjach, badz odczuwaja niemoznosc podjecia decyzji w waznych sprawach zyciowych.

Trzecia grupa pacjentow, ktorym leczenie nie pomoglo lub nawet zaszkodzilo, zwracala uwage na: brak motywacji do aktywnego leczenia, podejmowania pracy nad soba i zmian swoich postaw, powstanie nowych trudnych sytuacji po leczeniu przy nie rozwiazaniu wczesniejszych problemow oraz oczekiwanie od Kliniki okreslonej diagnozy po leczeniu, dajacej ulge w dalszym zyciu. Czesc pacjentow, kierowanych do Kliniki z diagnoza nerwicy zostala wypisana z diagnoza zaburzenia osobowosci, np. osobowosc niedojrzala, co sprawilo, ze utracili ulgi i przywileje, jakie mieli wczesniej. Lekarze nie chcieli juz dawac im zwolnien, otoczenie stawalo sie mniej tolerancyjne, stawiajac wieksze wymagania.

Sarol - Kotelnicka krytycznie komentujac uzyskane rezultaty zwraca uwage, iz badani pacjenci z zaburzeniami osobowosci osiagali na ogol gorsze wyniki niz grupa kontrolna zlozona z pacjentow nerwicowych. Trzeba jednak zauwazyc, ze duzym sukcesem jest uzyskanie poprawy w przypadkach tak trudnych w leczeniu zaburzen, jak zaburzenia osobowosci, w trakcie terapii trwajacej zaledwie 10 tygodni. Nieliczne osrodki w ogole podejmuja sie pracy psychoterapeutycznej z tego typu pacjentami. Zaklada sie zazwyczaj koniecznosc prowadzenia dlugoterminowej psychoterapii (trwajacej do kilku lat) w trybie ambulatoryjnym, co umozliwia konfrontowanie umiejetnosci nabytych w trakcie psychoterapii w realnym zyciu, w relacjach z najblizszymi. Intensywne oddzialywania psychoterapeutyczne skomasowane w stosunkowo krotkim czasie sa najlepszym rozwiazaniem tylko dla tych pacjentow, ktorzy nie moga korzystac z dlugoterminowej psychoterapii w miejscu swojego zamieszkania. Wobec powyzszego wyniki uzyskane przez Sarol - Kotelnicka trzeba uznac za duzy sukces Kliniki Nerwic IPN.

Jakubik na podstawie przegladu pismiennictwa dotyczacego leczenia osobowosci nieprawidlowej (dyssocjalnej) i analizy doniesien z badan nad efektywnoscia programow resocjalizacyjnych stwierdzil, ze psychoterapia stosowana w tych zaburzeniach jako jedyny srodek leczniczy jest nieefektywna, bez wzgledu na reprezentowany kierunek teoretyczny. Znacznie bardziej skuteczna okazala sie terapia behawioralna oparta na prostych technikach warunkowania awersyjnego, a zwlaszcza warunkowania instrumentalnego. Za najwlasciwsza droge leczenia w zakladach karnych uwaza sie wieloletnie programy reedukacyjno - resocjalizacyjne, zawierajace rozne formy terapii grupowej, techniki warunkowania instrumentalnego (manipulacja przywilejami) oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad spolecznosci leczniczej, ktorych efektywnosci Jakubik nie ocenia zbyt wysoko. Zauwaza natomiast, ze obecnie istnieje prawie calkowita zgodnosc pogladow, iz psychoterapia jest podstawowa oraz jedyna przyczynowa metoda leczenia pozostalych zaburzen osobowosci, takich jak osobowosc impulsywna, histrioniczna, zalezna, lekowa, anankastyczna, paranoiczna i schizoidalna. Na podstawie badan innych autorow szacuje jej skutecznosc na 40-64% .

Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego prowadzi obecnie szeroko zakrojone badania nad przebiegiem i efektywnoscia terapii odwykowej i terapii wspoluzaleznienia.      Od roku 1994 IPZ monitoruje przebieg i efekty terapii odwykowej prowadzonej w kilkudziesieciu wiodacych placowkach odwykowych w calej Polsce w ramach programu badawczego Analiza Przebiegu i Efektow Terapii Alkoholikow (APETA). Do chwili obecnej badaniami objeto ponad 20 tys. pacjentow. Dotychczasowe rezultaty badan wskazuja na wysoka skutecznosc strategiczno - strukturalnej terapii uzaleznienia opartej o psycho-bio-spoleczny model uzaleznienia J. Mellibrudy. Po ukonczeniu podstawowego programu terapii uzaleznien w placowkach ambulatoryjnych abstynencje utrzymuje co najmniej 90% badanych w chwili wypisu, 62% pol roku pozniej, 57% rok po wypisie i 52% w dwa lata po wypisie. Tylko o 10% pacjentow w dwa lata po wypisie wiadomo, ze pija w sposob podobny lub gorszy niz przed terapia. Pozostale osoby uzyskuja wieksza lub mniejsza poprawe badz brak o nich danych. Gorsze efekty uzyskuja pacjenci leczeni w placowkach stacjonarnych, byc moze dlatego, ze czesciej trafiaja tam trudni pacjenci, niezdolni do utrzymywania abstynencji w warunkach leczenia ambulatoryjnego. W chwili wypisu abstynencje utrzymuje 90% badanych, ale w pozniejszym okresie liczba ta zdecydowanie maleje do 38% pol roku po wypisie, 27% w rok po wypisie i 20% w dwa lata po wypisie. O 3% pacjentow w dwa lata po wypisie wiadomo, ze pija w sposob podobny lub gorszy niz przed terapia. Pozostale osoby uzyskuja wieksza lub mniejsza poprawe badz brak o nich danych.. Ponadto u pacjentow, ktorzy ukonczyli podstawowy program terapii stwierdzono zmniejszenie nasilenia objawow psychopatologicznych oraz poprawe funkcjonowania spolecznego.

Takze badania nad efektywnoscia zajec psychoterapeutyczno - psychoedukacyjnych prowadzonych w ramach Programu Rozwoju Osobistego (PRO) przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP dla zawansowanych w zdrowieniu osob uzaleznionych i wspoluzaleznionych, dzialajacych w srodowiskach trzezwosciowych, wykazaly wysoka efektywnosc programu. Badania te objely 73 osoby. Trzykrotnie (na poczatku, na koncu i pol roku po zakonczeniu PRO) badano poczucie kontroli uczestnikow, tendencje do przedstawiania sie w nadmiernie korzystnym swietle, lek jako ceche osobowosci, empatie i nasilenie objawow psychopatologicznych (somatyzacji, natrectw, fobii, nadwrazliwosci interpersonalnej, depresji, leku, wrogosci, myslenia paranoidalnego i psychotycznosci). Ponadto, po zakonczeniu PRO uczestnicy wypelniali anonimowa ankiete Opinia o zajeciach, zas pol roku pozniej odpowiadali na pytanie otwarte o ewentualne zmiany w ich zyciu wskutek udzialu w PRO.

Uczestnicy PRO uzyskali dobre lub przecietne rezultaty w zakresie badanych zmiennych juz w chwili rozpoczynania PRO. Porownanie wynikow w kolejnych pomiarach wykazalo, ze udzial w PRO spowodowal u uczestnikow istotne statystycznie, trwale obnizenie (utrzymujace sie pol roku po PRO) leku jako cechy osobowosci oraz objawow psychopatologicznych takich jak natrectwa, nadwrazliwosc interpersonalna, lek, fobie i psychotycznosc. Oczekiwane, lecz nietrwale zmiany (nie utrzymujace sie pol roku po PRO) wystapily w zakresie empatii, tendencji do przedstawiania sie w nadmiernie korzystnym swietle i wrogosci. Udzial w PRO nie doprowadzil natomiast do jakichkolwiek istotnych zmian w zakresie poczucia kontroli, somatyzacji, depresji i myslenia paranoidalnego.

W chwili konczenia PRO uczestnicy bardzo wysoko ocenili tresc i organizacje zajec, sposob ich prowadzenia oraz odniesione korzysci osobiste i zawodowe. Pol roku po PRO uczestnicy entuzjastycznie opisywali szereg korzystnych zmian w ich relacjach z bliskimi i innymi osobami, w emocjach, pogladach, sposobie myslenia a takze wiele innych zmian, jakie zaszly w ich zyciu wskutek udzialu w PRO.

Bryla - Zielinska dokonala metaanalizy 75 doniesien z badan nad skutecznoscia psychoterapii w leczeniu pacjentow z zaburzeniami nerwicowymi i z zaburzeniami osobowosci, przeprowadzonych w Polsce w latach 1960-1995. W badaniach tych przyjmowano rozne kryteria poprawy, oceniajac poprawe objawowa, poprawe w funkcjonowaniu spolecznym lub jedno i drugie. W ponad polowie badan (52%) autorzy ograniczyli sie do stwierdzenia poprawy w badanej grupie. Stwierdzono tak we wszystkich badaniach uwzgledniajacych tylko zmiany w funkcjonowaniu. W pozostalej czesci badan (48%), w ktorych oceniano tylko poprawe objawowa, badz zarowno poprawe objawowa i poprawe w funkcjonowaniu podawano nastepujace odsetki uzyskanych popraw:

  • w 16 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 75-90% pacjentow;
  • w 9 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 60-70% pacjentow;
  • w 6 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 20-50% pacjentow;
  • w 7 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 70-85% pacjentow;
  • w 4 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 60-70% pacjentow;
  • w 2 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 20-50% pacjentow;
  • w 3 badaniach uzyskanie poprawy objawowej i poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 78-91% pacjentow;
  • w 2 badaniach uzyskanie poprawy objawowej i poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 34-47% pacjentow.

Aktualny stan badan pozwala uznac kwestie ogolnej efektywnosci psychoterapii za rozstrzygnieta. Waznym problemem badawczym pozostaje ustalenie czynnikow leczacych specyficznych i wspolnych dla roznych szkol terapeutycznych, a takze eksperymentalne sprawdzenie, czy scisle okreslone interwencje terapeutow rzeczywiscie przynosza przypisywane im okreslone efekty. Zagadnieniem interesujacym lokalna lub centralna administracje sluzby zdrowia przy podejmowaniu decyzji o rozdziale srodkow finansowych moze tez byc ocena stopnia efektywnosci takich a nie innych programow terapeutycznych, oferowanych w okreslonych placowkach przez taki a nie inny zespol terapeutow dla pacjentow z okreslona diagnoza, czy ze specyficznymi problemami.


Artykuł opublikowano w dwumiesieczniku Gestalt nr 2 i 3 /1999.